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            公司新聞

            【關注】衛法講堂丨 《民法典》對醫療損害責任做了哪些修改?

              1、第1218條為醫療損害責任的一般性條款。與《侵權責任法》第54條比較,將“醫療機構及其醫務人員有過錯”修改為“醫療機構或者其醫務人員有過錯”。這一修改,表述更為精準。原條文可以理解為醫療機構和醫務人員同時有過錯才產生賠償責任,與雇主責任的歸責原則不符。醫療機構與醫務人員之間系雇主與雇員的關系,根據《民法典》1191條的規定,醫療機構作為用人單位,無論有無過錯,只要醫務人員有過錯,醫療機構就要承擔替代責任。同時,根據該條規定,醫療機構在承擔賠償后,有權向有重大過失的醫務人員追償。當然,醫院不宜全部追回。

              2、該條作為一般規定,在出現本章其他條款未明確規定責任承擔時,作為醫療機構承擔責任的依據。如:醫院的呼吸機數量不夠,已經全部在為患者使用,某患者病情緊急需要使用呼吸機,由于未能夠及時上呼吸機,導致患者死亡的結局。很明顯,醫院有過錯,但這并非診療行為過錯,而是醫院保障、管理的原因,本章中對此類情形沒有具體法條,法官就適用第1218條判決醫院承擔賠償責任。

              3、該條明確了醫療損害責任的歸責原則是過錯原則。最高人民法院修改了民事訴訟證據規則,刪除了醫療損害的舉證責任倒置規定,與該條規定保持了一致。

              1、第1219條規定的是患者的知情權,即醫生的告知義務。該條與《侵權責任法》第55條比較,將“書面同意”修改為“明確同意”,增加了“不能”向患者告知的規定,更加符合臨床實踐的現實,更加重視實質而不是形式。醫患溝通貫穿整個醫療過程,不可能每一個告知都簽署書面同意,只要患者有明確的同意即可。另外,明確同意也包含了知情同意的基本要求,即理解的同意,患者或者其近親屬的同意是建立在明確了告知的內容后的同意。在實務中,需要注意的是,要保留告知和同意或者拒絕的證據,如錄音錄像等。臨床上經常遇到不能向患者告知的情況,如患者昏迷、被麻醉等,這種情況顯然不是“不宜告知”能夠包含的。因此,本條增加了不能告知患者的情形。

              2、必須注意的是,患者才是知情同意權的權利主體,近親屬只是患者的代理人,醫療決策權屬于患者?;颊叩耐饣蛘呔芙^才是醫療行為取得合法性的依據。

              3、在不能或者不宜告知患者的情況下,應當向患者的近親屬告知?!睹穹ǖ洹返?045條第一款規定了近親屬的范圍:配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。在實務中必須注意,現在醫院要求患者入院時簽署《授權委托書》,指定代理人作為其在特殊情況下接受告知的人。根據該條規定,代理人只能在近親屬中指定,即使沒有患者授權委托書,近親屬有法定的權利在特殊情況下接受告知。

              4、根據國家衛健委《醫療機構管理條例實施細則》第88條的規定,特殊檢查、特殊治療;是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

             ?。ǘ┯捎诨颊唧w質特殊或者病情危篤,可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療;

              1、第1220條與《侵權責任法》第56條比較,沒有變化。該條沒有規定在實施緊急醫療措施時,醫療機構或者醫務人員有過錯的情形下的法律責任。根據第1218條的規定,在此等情況下,法官可以判決醫療機構承擔賠償責任。

              2、根據最高人民法院《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條的規定,不能取得患者近親屬意見是指:(一)近親屬不明的;(二)不能及時聯系到近親屬的;(三)近親屬拒絕發表意見的;(四)近親屬達不成一致意見的;(五)法律、法規規定的其他情形。前款情形。

              第1221條與《侵權責任法》第57條比較,沒有變化。是醫療損害責任中的常見狀況?!爱敃r的醫療水平”是指醫療損害發生時,根據醫院的等級應當達到的相應專業的平均水平,不是最高的醫學水平,也不是最低的醫療水平。是否未盡到相適應的診療義務,該過錯在患者損害后果發生中的原因力大?。▍⑴c度)需要進行醫療損害技術鑒定。

              1、第1222條與《侵權責任法》第58條比較,將“患者有損害”修改為“患者在診療活動中受到損害”,增加了“遺失”病歷的情形,將“銷毀”病歷修改為“違法銷毀”。限定患者在診療活動中受到損害,更好地限縮了醫療機構過錯推定事由的適用范圍。遺失病歷在實踐中時有發生,對此醫療機構是有過錯的,實際上也不是推定。醫療機構的病歷并非長期保存的資料,如果是按照病歷管理規定進行的銷毀,本身沒有違法性,因此也不應當承擔責任。只有違反規定銷毀病歷才有違法性。

              2、過錯推定事由與過錯推定歸責原則不同。前者不能以其他證據來推翻對過錯的推定。后者可以舉證證明自己沒有過錯而不承擔責任。出現過錯推定事由,即認定醫療機構或者醫務人員有過錯。但從侵權責任構成要素來說,這些過錯與患者損害后果之間的因果關系和參與度仍然需要技術鑒定。

              3、實務中,一些醫療機構、醫務人員基于病歷質控、醫院等級評定等原因,對病歷進行修改,如果是對實質醫療行為的修改,就構成偽造、篡改病歷。如果修改符合《病歷書寫規范》的要求,能夠看到修改前的狀態,不構成偽造、篡改。對于電子病歷系統,非修改不可的,應當嚴格按照《電子病歷應用管理規范(試行)》、《電子簽名法》的規定進行。

              4、醫療機構和醫務人員應當嚴格遵守病歷書寫和管理的規定,真實、準確、及時、完整、規范書寫病歷。做到不修改已完成的病歷,避免法律風險。

              第1223條與《侵權責任法》第59條比較,增加了“藥品上市許可持有人”,將“消毒藥劑”修改為“消毒產品”。根據新的《藥品管理法》,增加了藥品上市許可人,其與生產者之間可能不是同一主體,藥品上市許可持有人對藥品質量終身負責。消毒產品比消毒藥劑涵蓋更為規范,也更符合實際情況。

              第1224條與《侵權責任法》第60條比較,沒有變化。該條是對醫療損害責任特別規定的免責事由,同時,《民法典》總則部分規定的免責事由同樣適用于醫療損害責任。在患者或者其近親屬不配合診療的情況下,如果醫療機構或者其醫務人員有過錯的,應當承擔相應責任。這是過失相抵原則,承擔的比例需要進行鑒定。這在實務中是非常復雜的問題,醫療機構和醫務人員必須充分履行告知義務,詳盡告知不配合診療的風險,并由患者或者其近親屬簽字。在患者和近親屬意見不一致時,應當以患者的意見為準。

              還有一些情形,是否屬于不配合診療,需要作擴大解釋,但由于作司法解釋的機構、審理案件的法官對醫療的不了解,難以做出準確的認定。如:某患者需要深靜脈置管以行化療,但患者和近親屬明確拒絕,要求周圍靜脈滴注,發生了注射部位的皮膚壞死,很明顯,患者及近親屬選擇了風險更高的方式,自限于不可避免的風險中,對于該損害,如果醫護人員為及時發現、未及時處理,承擔相應責任沒有異議,但如果無這些情形,醫院是否可以免責,需要在實務中引起重視。

              第1225條與《侵權責任法》第61條比較,沒有變化。需要注意的是,該條規定僅列舉了客觀病歷,與《醫療糾紛預防和處理條例》第16條規定的“國務院衛生主管部門規定的屬于病歷的全部資料”不同。但該條使用了“等病歷資料”,從法律解釋的角度,應當理解為全部病歷資料。根據“特別法優于普通法”的法律效力等級原則,《醫療糾紛預防和處理條例》相對于《民法典》而言是醫療糾紛處理的特別法,也應當以條例的規定為準。

              第1226條與《侵權責任法》第62條比較,增加了對患者個人信息保密的規定。與總則編和人格權編的規定保持一致,也更好地強化了對患者個人信息的保護。

              第1227條與《侵權責任法》第63條比較,沒有變化。需要注意的是,過度醫療未納入本條。在發生過度醫療行為時,可以依照本章第1218條的規定承擔責任。如何認定過度檢查、過度醫療,是一個難以鑒別的問題,原則上,根據診療指南、臨床路徑等來判斷是否是合理的檢查、用藥、診療。

              第1228條與《侵權責任法》第64條比較,沒有變化?!痘踞t療衛生與健康促進法》明確規定了醫療機構所在場所系公共場所,對于擾亂醫療機構工作秩序的,應當按照擾亂公共秩序追究法律責任。對于傷醫、殺醫行為,應當根據刑法相關規定追究刑事責任。

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